查看政策原文：广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会关于全面开展紧密型县域医共体医保支付改革的通知

　　一、主要背景

　　（一）国家高度重视紧密型县域医共体医保支付改革。中共中央、国务院高度重视紧密型县域医共体医保支付改革，多次发文要求加快推进相关工作。2017年，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）指出，要发挥医保经济杠杆作用，探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）指出，要探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。2023年，国家卫生健康委、国家医保局等10部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）指出，要对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，完善结余留用机制，健全合理超支分担机制。

　　（二）我省持续推进紧密型县域医共体医保支付改革。2019年，我省选取阳西县总医院作为首个试点，开展紧密型县域医共体实施总额付费的改革。目前，我省已有阳西县、和平县、德庆县、陆河县等多个试点。为进一步发挥医保基金的引导作用，更好地保障参保群众健康需求，我局联合省卫生健康委在总结试点经验的基础上，优化改革措施，结合本省实际，印发《关于全面开展紧密型县域医共体医保支付改革的通知》，全省全面开展紧密型县域医共体医保支付改革。

　　二、主要做法

　　（一）明确开展医共体医保支付改革的范围。紧密型县域医共体总医院可向市医保部门申请开展医共体医保支付改革。经市医保部门核定后，具有县级党委或政府批准具备有统一医共体组织架构、实现统一法定代表人和统一财务账户的医共体可纳入覆盖范围，开展紧密型县域医共体医保支付改革。

　　（二）建立总额付费机制。一是优化付费总额确定方式。启动改革当年，以前三年度医保统筹基金支付医共体内参保人的医疗费用平均数为基数，根据统筹区内医疗费用增长率，综合考虑基金筹资水平、服务数量和质量等因素，设定年度增长率，确定医共体年度付费总额。在改革期间，以上年度付费总额为基数，年度增长率不得高于统筹区医保统筹基金年度支出增长率。二是确定医保基金拨付方式。按照“按月拨付、年终清算”的方式，将医保基金统一拨付给医共体总医院财务账户，医共体总医院再按规定划拨给成员单位。通过优化医保总额付费机制，实现区域医疗服务购买，从“单购”转变为“团购”，更好发挥医保战略性购买的作用。

　　（三）强化激励约束机制。一是在付费总额内设立年度保证金。年终清算时，根据医疗服务年度绩效评价情况，结算总额付费金额和年度保证金，促进医共体加强内部管理。二是建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。结余留用的医保资金纳入医疗服务性收入。在付费总额内设立风险调节金，因突发公共卫生事件医疗救治等产生的合理超支费用，先由风险调节金给予分担，超出风险调节金部分再结合实际由统筹区医保基金分担，充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。

　　（四）加强医共体精细化管理。一是在医保总额付费的基础上，医共体内仍按统筹区开展按病组和病种分值付费、按床日付费等多元复合的付费方式。二是建立双向转诊机制。参保人在医共体内上下转诊视为同一次住院，参保人只付一次起付标准的费用。

　　（五）加强监督和绩效评价。一是加强医共体运行指标监测，重点监测医共体内参保人住院率、医疗费用增长率、群众满意度等指标，动态监测县外就医、基金运行等情况。二是建立负面清单，防止出现医共体总医院虹吸、病人仅向上流动、双向转诊不严格不规范、推诿或拒收病人等违规违法行为。三是建立绩效评价体系，将医共体总医院医疗资源下沉情况、与基层医疗机构协作情况、双向转诊比例等指标纳入绩效评价指标体系。