方先生(化姓)患2型糖尿病20余年,血糖控制不佳,10年前因糖尿病肾病进展至尿毒症期,开始长期腹膜透析治疗。3周前,方先生左足无明显诱因出现破溃,起初未予重视,随后感染迅速加重,出现左足红肿、左足5趾坏疽,剧烈静息痛,并伴有低热、乏力等症状。外院给予抗感染治疗,但效果不佳,感染未能有效控制。经首都医科大学附属北京中医医院疮疡外科主任医师王伏声评估后,方先生符合糖尿病足Wagner 4级,存在感染加重危及生命风险,遂收入病房进一步治疗。
入院后检查发现,方先生左足第5趾坏疽,其周围软组织及足心区域明显红肿,局部皮肤发黑,伴有脓性臭秽分泌物,触痛明显,足背动脉搏动减弱。
实验室检查显示:白细胞计数显著升高(WBC 15.6×10⁹/L)、血沉(ESR)加快(78 mm/h)、C反应蛋白(CRP)升高(56 mg/L),同时合并贫血(Hb 92 g/L)和低蛋白血症(ALB 28 g/L)。左足X线平片提示第5趾骨质破坏,考虑骨髓炎可能。
方先生病情复杂,长期腹膜透析导致免疫力低下,感染难以控制,同时合并贫血、低蛋白血症,手术风险极高。若不及时干预,感染可能进一步扩散,甚至导致脓毒症、败血症,危及生命。
跨团队协作:精准评估 制定个体化治疗方案
鉴于方先生病情危重,疮疡外科立即启动复杂糖尿病足感染应急预案,组织肾病科、内分泌科、麻醉科、重症医学科、营养科等多学科专家联合会诊,全面评估方先生情况,制定精准治疗策略。
1. 抗感染治疗与营养支持
重症医学科根据方先生既往用药史及细菌培养结果,调整抗生素方案,选用覆盖革兰阳性球菌及厌氧菌的广谱抗生素,并加强局部创面换药。同时,营养科制定高蛋白、高热量的个体化营养方案,纠正低蛋白血症和贫血,为手术创造条件。
2. 优化腹膜透析方案
肾病科团队评估方先生腹膜透析情况,调整透析液配方,加强超滤,避免容量负荷过重影响手术安全性。同时,密切监测电解质及肾功能,确保内环境稳定。
3. 内分泌科精细化血糖管理
方先生长期血糖控制不佳,内分泌科采用胰岛素泵联合动态血糖监测,将血糖控制在相对稳定范围(8-12 mmol/L),减少高血糖对感染和伤口愈合的不利影响。
4. 麻醉科评估手术风险
由于方先生高龄、合并症多,麻醉科团队进行详细术前评估,选择对循环系统影响较小的坐骨神经阻滞麻醉方式,并制定术中生命体征监测及应急方案,确保手术安全。
把握手术时机:精准清创截趾 控制感染源
经过跨学科团队充分评估和术前准备,疮疡外科主任医师徐旭英团队认为方先生左足第5趾及周围组织已出现不可逆的坏死和骨髓炎,保守治疗难以奏效,需尽快手术清除感染灶,避免病情进一步恶化。在麻醉科、肾病科的密切配合下,团队为方先生实施“左足第5趾截趾及清创减压术”。术中彻底清除坏死组织,充分引流脓液,并保留尽可能多的健康组织以利于术后功能恢复。
手术过程顺利,术后方先生生命体征平稳,感染指标逐渐下降。徐旭英强调,对于此类合并多种基础疾病的糖尿病足感染患者,手术时机的选择至关重要。过早手术可能因患者全身状态不佳增加风险,过晚则可能导致感染扩散。
术后康复:强化支持治疗 促进功能恢复
术后,根据方先生器官功能状态,疮疡外科采取以下措施促进方先生康复:
伤口管理:每日换药,结合负压创面疗法(NPWT)促进肉芽组织生长。
抗感染治疗:根据术后细菌培养结果进一步调整抗生素,确保感染彻底控制。
透析调整:肾病科优化腹膜透析方案,建立促进伤口愈合的良好内环境。
康复训练:康复科早期介入,指导方先生进行下肢肌力训练,预防深静脉血栓。
方先生左足创面愈合良好,感染完全控制,腹膜透析顺利进行,生活质量显著提高。
糖尿病足防治需多学科协作与早期干预
据统计,糖尿病足溃疡患者中约30%合并慢性肾病,其截肢率和死亡率显著高于普通糖尿病患者。糖尿病足感染合并腹膜透析的治疗极具挑战性,必须强调跨学科团队协作和个体化管理。
高危人群筛查:长期糖尿病及腹膜透析患者应定期进行足部检查,早期发现病变。
感染控制“黄金窗口期”:一旦出现足部破溃,应在72小时内专业处理,避免感染扩散。
建立跨学科团队诊疗模式:推动肾病科、内分泌科、营养科、麻醉科、重症医学科、康复科等科室的常态化协作,提高救治成功率。
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