一、海南省五指山市五指山光明眼科医院欺诈骗保案例

　　2024年3月，五指山市医保局、五指山市医保服务中心在抽查医疗服务价格时，发现五指山光明眼科医院血常规项目单价低于医保规定价格，且不同患者价格不同。五指山市医保局核查后初步核实该院2022年至2024年通过重复申报医保、虚构医药服务项目申报医保等方式，骗取医保基金超数十万元。同年6月，五指山市医保局对五指山光明眼科医院涉嫌骗保行为进行行政立案，并将该院涉嫌欺诈骗保线索移送公安机关。同年8月，五指山市公安局立案侦查。五指山市医保局、五指山市公安局、五指山市检察院等部门配合倒查2020年、2021年医保基金使用情况，经司法鉴定完善证据链。最终查明，2020年至2024年该院存在虚构医药服务项目、将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算、药品超标准报销医保基金等欺诈骗保行为，骗取医保基金165223.75元。

　　2025年4月，该院主要负责人宇某因犯诈骗罪被五指山市法院判处有期徒刑二年四个月、缓刑三年，并处罚金4万元。五指山市医保局已追回骗取的医保基金、五指山市医保服务中心已解除该医院医保定点服务协议。

　　二、海南省昌江黎族自治县昌江现代医院欺诈骗保案例

　　2021年11月昌江黎族自治县医保局根据海南省医保局对昌江现代医院涉嫌骗取医保基金线索开展核查，发现该院通过虚开发票提高药品实际进货价、虚增疾病项目的手段，骗取医保基金支出298199.65元，2021年12月海南省医保局将昌江现代医院欺诈骗保线索移交给昌江县公安局依法追究涉事人员刑事责任。

　　2025年3月，经昌江县人民法院判决，被告人卓某某、苏某、陈某、卓某某、葛某某以非法占有为目的，通过虚开发票提高药品实际进货价格等方式骗取国家医疗保障基金支出共计298199.65元，五人的行为构成诈骗罪。

　　昌江黎族自治县人民法院判决如下：该院负责人卓某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年一个月，并处罚金50000元；院长苏某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年一个月，并处罚金50000元；出纳陈某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，并处罚金20000元；后勤部主任卓某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，并处罚金20000元；业务院长兼外科主任葛某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，并处罚金20000元。依法继续追缴五人违法所得298199.65元。

　　三、海南省琼中黎族苗族自治县海南亿卓投资管理有限公司琼中福兴医院欺诈骗保案例

　　海南省医疗保障局根据群众举报成立跨部门专案核查组，对海南亿卓投资管理有限公司琼中福兴医院开展打击欺诈骗取医保基金专项检查。通过对琼中福兴医院2019年01月01日至2021年10月31日结算周期内违规情况进行现场检查，询问医院相关工作人员，审核相关病历、财务信息，以及外围调查相关病人的既往住院情况，查实该院存在虚假就医、诱导病人住院、无资质行医、虚假收费、降低入院标准、串换收费、超标准收费、自定（套用）标准收费、过度诊疗、超限定用药等问题，涉及违法违规使用医保基金1192691.03元。琼中县医保局将欺诈骗保线索移交琼中县公安局依法追究涉事人员刑事责任。

　　2023年7月13日琼中黎族苗族自治县人民法院判决如下：判处琼中福兴医院卓某某有期徒刑十四年六个月，并处罚金100000元；判处琼中福兴医院詹某某有期徒刑十四年六个月，并处罚金100000元;判处琼中福兴医院陈某某有期徒刑五年六个月，并处罚金50000元。卓某某、詹某某违法所得790505元，陈某某违法所得135608.52元，依法予以追缴，退还至海南省医疗保险基金账户。

　　四、海南省三亚市北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店协助参保人套现医保个账案例

　　2025年4月，三亚市医保局根据海南省医保局下发的大数据筛查违规线索,对北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店两家药店开展行政执法检查,发现两家定点零售药店在2024年8月至12月期间，外地参保人通过医保个账购药结算的安宫牛黄丸单次最多48粒，且单次6粒以上占比高达98.83%，明显异于该药的常用量。经查看两家药店监控记录、销售记录单和随货同行单等，并询问药店店长、执业药师和销售人员等，发现职业骗保人、中介公司、药店及其工作人员和参保人员多方勾结，冒名套刷医保个账大量购买安宫牛黄丸套现共同非法获利，涉及多名上海参保人个人账户330万余元，三亚市医保局将线索移送至三亚市公安局立案侦办。

　　三亚市医保服务中心依据《海南省定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，解除与北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店两家药店签订的医保服务协议，依据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》,对两家零售药店店长王某某、张某某及驻店执业药师王某某、古某某予以一次性记12分处理,终止医保支付资格３年。

　　五、海南省临高县波莲镇冰廉村卫生室村医利用死亡人员骗保案例

　　2025年6月，临高县医保局接到群众举报，临高县波莲镇冰廉村委会六龙村村民去世后，在冰廉村卫生室仍有就医记录。临高县医保局对冰廉村卫生室进行立案调查，现场检查病历、药品耗材进销存等情况，调取波莲镇 2024年、2025年村民死亡名单，与冰廉村卫生室的结算数据进行对比，发现村民郑某某去世后还有就医报销记录。处理情况如下：冰廉村卫生室村医陈某某通过虚构郑某某就医情况骗取医保基金，涉及违规使用医保基金 300.62元。1.责令冰廉村卫生室退回违规使用的医保基金 300.62元；2.处违规金额 300.62元 5倍的行政处罚，即1503.10元。3.根据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则 （试行）》第二十一条第四款，对冰廉村卫生室村医陈某某记 11分，暂停其医保支付资格 6 个月。

　　六、海南省保亭黎族苗族自治县人民医院违法违规使用医保基金案例

　　2025年5月，保亭黎族苗族自治县医疗保险服务中心根据海南省医疗保险服务中心下发的大数据筛查问题线索，开展 DIP 病案质量专项评审，发现保亭黎族苗族自治县人民医院8名协议医师在2024年相关诊疗期间存在违法违规使用医保基金行为。经查：保亭黎族苗族自治县人民医院未严格落实《海南省医疗保障协议医师服务协议》相关条款规定，违法违规使用医保基金，蔡某某、辛某、李某某、王某某、刘某某、郑某某、孙某、邱某某等8名协议医师，在为患者提供就医服务时，分别存在低标入院、主诊断选择错误、涉嫌高套病种等问题。依据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》相关规定，对蔡某某记3分，对辛某、李某某、王某某、刘某某、郑某某、孙某、邱某某等7名协议医师各记1分。